Базовая и территориальная программа омс

Общее о программах ОМС

В РФ базисом бесплатной медицины признано медицинское страхование обязательного типа («ОМС»), которое реализуется по программам ОМС, вырабатываемым государством.

ОМС в форме разновидности обязательного социального страхования, является системой образуемых государством экономических, правовых и организационных мер, которые направлены на обеспечение в случае наступления страхового события гарантий по бесплатному оказанию застрахованному индивиду помощи медицинского характера за счет средств ОМС в границах базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС (в учрежденных законодательством случаях).

В РФ есть две разновидности программы ОМС:

  • Территориальная.
  • Базовая.

С юридической стороны вопроса программы ОМС регулируются:

  1. Конституцией РФ;
  2. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
  3. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
  4. Постановлением Правительства РФ «Программа гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам помощи медицинского типа на 2017 год и на плановые периоды 2018-2019 гг.»;
  5. Другими нормативно-правовыми актами.

Какие функции выполняет?

Основное предназначение территориальной программы – развитие системы здравоохранения в каком-то конкретном регионе с учетом его специфики и особенностей. Все дело в том, что РФ – очень большое государство с разным уровнем жизни, климатом, природой, количеством медицинских работников в каждом регионе.

Поэтому для полноценного функционирования сферы здравоохранения страховые услуги должны быть адаптированы под особенности субъекта РФ. Например, какое-то заболевание может практически не встречаться в большей части государства, и поэтому не включено в общий полис. Однако в одном определенном регионе эпидемии заболевания постоянны, и вследствие этого соответствующий страховой случай будет включен в территориальную программу.

То же самое касается и сферы финансирования медицинского страхования – в разных регионах отличается половозрастной состав застрахованных лиц, число медицинских учреждений и тарификация оказываемых услуг. При этом если по идентичному (по сравнению с базовой программой) страховому случаю финансовое обеспечение сильно завышено, то в документе должен быть подробно расписан перечень направлений, на которые планируется выделить дополнительные средства.

Отличие территориальной программы от базовой

Базовый пакет ОМС содержит в себе подробный список заболеваний и недугов, относящихся к числу страховых случаев, классификацию видов и нормативы объемов предоставляемой помощи, принцип расчета тарифа, способы оплаты и т.п. Он действует на всей территории РФ. Это значит, что если, к примеру, житель Москвы во время своей поездки в Новосибирск почувствовал себя плохо и обратился в местную поликлинику, то медицинская помощь ему будет оказана именно в соответствии с базовым планом.

Территориальная программа в свою очередь распространяется только на конкретный регион и предоставляет возможность воспользоваться включенными в нее услугами только жителям этого региона. Документ содержит в себе следующие пункты:

  • Список страховых случаев и порядок оказания медицинской помощи (в него в обязательном порядке будет входить весь список из базовой программы, но могут содержаться и дополнительные положения);
  • Финансовые расчеты стоимости предоставляемых услуг в пропорции на одно застрахованное лицо;
  • Показатели доступности и качества оказываемой медицинской помощи в регионе.

Таким образом, основное различие между указанными системами медстрахования проходит по территориальному признаку и списку видов услуг медицинского характера. Тем не менее территориальная часть ОМС обязана соответствовать общим принципам и условиям базовой системы и содержать все права, гарантированные гражданам.

Базовое назначение региональных программ – формирование расширенного списка направлений помощи медицинского характера, доступных жителям конкретного субъекта РФ, а также тарифных показателей и порядка ее предоставления. Поэтому содержание региональных списков медпомощи может существенно различаться в зависимости от разных регионов.

Базовая программа ОМС является составной частью программы гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам помощи медицинского типа, которая утверждена Правительством РФ.

Базовая программа ОМС определила разновидности медицинской помощи (включая перечень разновидностей высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методики лечения), перечень случаев по страхованию, структуру тарифов на оплату помощи медицинского характера, способы оплаты помощи медицинского характера, которая оказывается застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии качества и доступности медицинской помощи.

Базовой программой ОМС установлены требования к условиям оказания медицинской помощи, нормы объемов по предоставлению медицинской помощи в перерасчете на одного застрахованного, нормы финансовых трат на единицу объема представления медицинской помощи, нормы материального обеспечения базовой программы ОМС в перерасчете на одного застрахованного, а также расчет коэффициентов подорожания базовой программы ОМС.

Базовая и территориальная программа омс

В границах базовой программы ОМС оказывается первичная санитарно-медицинская помощь, включая профилактическую помощь, медицинскую скорую помощь (исключая санитарно-авиационную эвакуацию, которая осуществляется воздушными судами), специальную медицинская помощь, в том числе высокотехнологичную медицинская помощь.

Структура тарификации на оплату помощи медицинского характера содержит в себе расходы на начисления на оплату труда, заработную плату, иные выплаты, покупку лекарственных препаратов, расходных материалов, продукции питания, медицинского инструментария и мягкого инвентаря, химикатов и реактивов, иных материальных запасов, расходы на стоимость инструментальных и лабораторных исследований, производимых в иных учреждениях (при отсутствии в медицинской организации диагностического оборудования и лаборатории), организации питания (при отсутствии организационного питания в медицинской организации), расходы на услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, работы и услуги по содержанию имущества, расходы на плату за использование имущества, оплату программного обеспечения, социальное обеспечение сотрудников медицинских организаций, которое установлено законами РФ, иные расходы, расходы на обретение базовых средств (хозяйственный и производственный инвентарь, оборудование) стоимостью менее ста тысяч рублей за штуку.

Порядок разработки и утверждения территориальной программы ОМС

Возмещение лечебным учреждениям стоимости предоставленной помощи медицинского характера осуществляется по правилам и тарифам, регламентированным в территориальной части программы ОМС. Финансирование осуществляется за счет бюджетных средств Территориального фонда ОМС, который формируется следующими способами:

  • За счет взносов, уплачиваемых работодателями за сотрудников;
  • За счет взносов, которые уплачивает субъект РФ за неработающих лиц;
  • За счет субсидий из федерального и регионального бюджетов, направляемых на выравнивание условий финансирования ТФОМС различных субъектов РФ.

Проектная разработка территориальной части программы ОМС осуществляется самостоятельно в каждом субъекте РФ путем создания специальной комиссии. В ее состав в обязательном порядке входят:

  • Должностные лица властных органов региона;
  • Представители ТФОМС;
  • Должностные лица медицинских учреждений;
  • Страховые компании.

Подготовка региональной программы проводится на основании информации ежегодного мониторинга объема и качества помощи медицинского характера, который осуществляется властными органами субъектов РФ для обеспечения охраны здоровья населения. Полномочия по утверждению территориальной программы ОМС входят в компетенцию исполнительных органов региона, а ее изменение допускается в случаях необходимости внести поправки в один или несколько критериев.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Point24h.ru - помощь 24 часа
Adblock detector